Vitamina D y calcio para todos, ¿desde la vida intrauterina hasta la muerte? / Vitamin D and calcium for all, from intrauterine life to death?

Hoy en día se enseña a los médicos jóvenes a formular calcio en las diversas etapas de la vida desde la mujer embarazada para prevenir la aparición de preeclampsia, en los jóvenes, en la mujer que busca un embarazo y en la transición a la menopausia y menopausia. Se habla de los efectos pleiotrópicos que tiene la vitamina D y su deficiencia se ha asociado con algunas enfermedades como la diabetes tipo 2, las enfermedades autoinmunes, la enfermedad hepática no alcohólica, la enfermedad cardiovascular y el cáncer. Se han descrito los efectos de esta vitamina sobre la respuesta inmune implicándola tanto en inmunidad celular como humoral y mediando procesos inflamatorios. Es por ello que recientemente se publicó que la población con niveles deficientes tenía peor desenlace con la infección por Covid-19. Hay que ser cautos y críticos con la administración masiva de fármacos.

Today young physicians are taught to prescribe calcium in different stages of life from pregnant women to prevent preeclampsia, in young people, in women seeking pregnant and in those in menopausal transition or menopause. It is spoken of the pleiotropic effects of vitamin D and its deficiency has been associated with some diseases such as type 2 diabetes, autoimmune diseases, non-alcoholic hepatic disease, cardiovascular disease and cancer. The effects of this vitamin over immune answer have been described, implicating it in celular and humoral immunity and mediating inflammatory processes. That is why recently was published that the population with deficient levels had worst outcomes with Covid-19 infection. We mast be careful and critic with massive administration of pharmaceuticals.

Hiperprolactinemia e infertilidad / Hyperprolactinemia and infertility

La prolactina es una hormona hipofisiaria implicada en diversas funciones tales como reproductivas, lactancia y metabólicas. El hallazgo de hiperprolactinemia es frecuente en mujeres que consultan por infertilidad, oscilando entre el 15 y el 20%. Sus manifestaciones clínicas incluyen trastornos del ciclo, galactorrea, infertilidad y osteoporosis. Cuando hay tumores que superan 1 cm de diámetro pueden asociarse a alteraciones visuales. Aunque la hiperprolactinemia puede ser producida por el embarazo, el consumo de algunos fármacos, los trastornos tiroideos, las alteraciones hepáticas y renales, su causa más frecuente es la presencia de adenomas hipofisiarios productores de prolactina. Pueden ser microadenomas cuando su tamaño es menor de 10 mm y que representan el 90% o macroadenomas cuando son de mayor tamaño. La prolactina se encuentra bajo un estrecho control de su secreción a través de un sistema de retroalimentación de asa corta que hace que se libere dopamina que frena su producción. También se han descrito péptidos liberados de prolactina entre los que se encuentra la TRH. El exceso en su producción inhibe directamente la pulsatilidad de la GnRH y disminución en los pulsos de LH. Este cambio conduce a ciclos anovulatorios. Para su manejo se encuentran aprobados en Colombia fármacos agonistas de la dopamina como bromocriptina y cabergolina, siendo este último más efectivo. El manejo con cirugía transesfenoidal se reserva para aquellos casos en los que el tratamiento farmacológico ha fallado.

Prolactin is an hypophyseal hormone implicated in various functions such as reproductive, lactation and metabolic. Finding hyperprolactinemia is frequent in women consulting for infertility, ranging between 15 and 20%. Its clinical manifestations include menstrual cycle irregularities, galactorrhea, infertility and osteoporosis. When tumors greater than 1 cm in diameter are present visual disturbances may appear. Although hyperprolactinemia may be produced by pregnancy, certain medications, thyroid disfunction, hepatic or renal disfunction, the most frequent cause is the presence of prolactin secreting adenomas. They can be micro adenomas when their diameter is less than 10 mm, representing 90% or macro adenomas when their size is greater. Prolactin secretion is under a close control through a short loop feedback system, that makes dopamine to be secreted which lowers its production. Releasing peptides have been described, including TRH. Excess in its production directly inhibits GnRH pulsatility lowering LH pulses. This change conducts to anovulatory cicles, For its treatment in Colombia dopamine agonists have been approved, including bromocriptine and cabergoline, the last one being mor effective. Surgical management with transesphenoidal approach is reserved for those cases in which pharmacological treatment has failed.

Terapia hormonal de la menopausia en el año 2021 / Menopause hormone therapy in 2021

En enero de 2021 la Asociación Colombiana de Menopausia realizó el simposio "Terapia hormonal de la menopausia" contando con la participación de respetados profesores de la especialidad y a cada uno se le asignó un tema para ser revisado y presentado de acuerdo a la evidencia actual. En noviembre del año 2020 el Instituto de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) había lanzado una alerta sobre "Riesgo de desarrollar cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas en manejo con terapia de reemplazo hormonal", apoyándose en una decisión del Reino Unido. Dentro de las afirmaciones de INVIMA se encontró que el uso prolongado por más de un año incrementa el riesgo de cáncer de mama sin que sea claro su soporte científico para tal afirmación. El pronunciamiento del Reino Unido se soportó en el estudio "Tipo y momento de la terapia hormonal de la menopausia y el riesgo de cáncer de mama: Meta-análisis de participantes individuales de la evidencia epidemiológica mundial, del Grupo de colaboración sobre factores hormonales en el cáncer de mama, publicado en la revista médica The Lancet el 29 de agosto de 2019. Varias asociaciones científicas se manifestaron en contra de lo enunciado y por ende la Asociación Colombiana de Menopausia consideró apropiado hacer una revisión exhaustiva del papel de la terapia hormonal en la actualidad. El resultado de dicho trabajo es presentado en esta revisión.

On January 2021 de Colombian Menopause Association did a symposium "Menopause hormonal therapy" with participation of respectable professors of the specialty, to each one previously a topic had been assigned for its review and presentation according to actual evidence. On November 2020 the Colombian Institute for Drugs and Foods Vigilance (INVIMA) had issued an alert about the "Risk of developing breast cancer in postmenopausal women under treatment with hormone replacement therapy", having support in a decision taken in the United Kingdom. One of the things affirmed by INVIMA was that prolonged use, greater than one year, increases the risk of breast cancer, without clear scientifically supporting this issue. In the United Kingdom the pronunciation was supported on the study, "Type and moment of menopausal hormone therapy and risk of breast cancer: Metanalisis of individual participants of worldwide epidemiological evidence, from the Collaborative group on hormonal factors in breast cancer published in The Lancet on August 29, 2019. Various scientific associations manifested against what was expressed and the Colombian Menopause Association considered appropriate to do an exhaustive review of the role of hormonal therapy today. The result of such work is presented in this paper.

La esperanza de la vacuna contra el Covid-19 / Hope in the vaccine against Covid-19

Luego de casi un año de pandemia y dos picos infecciosos surge la esperanza en una vacuna. Algunas ya han adelantado investigación y han sido aprobadas por la FDA en Estados Unidos ya que han probado efectividad superior a 90%. Uno de los retos es el gran número de individuos que desconfían de la vacuna y la consideran perjudicial y otros que aparecen son su distribución por todo el planeta, así como la priorización para su aplicación. La producción en cadena de estas nuevas vacunas de ARN es compleja y puede presentar retrasos. En los sitios en que ha iniciado la vacunación se ha visto que hay dificultades para la población vulnerable para acceder a los sitios donde se aplica.

After almost a year of pandemics and two infectious peaks a new hope surges in a vaccine. Some have already gone through investigation processes and have been approved by FDA in the United States given that they have shown to be effective in more than 90%. One on the great challenges is that a lot of individuals don't trust the vaccines and consider them dangerous and other challenges that appear are the distribution through all the planet, and prioritization for its application. Mass production of these new RNA vaccines is complex and can have delays. In places where vaccination has started difficulties have appeared for vulnerable populations to access to places where vaccines are being administered.

Hirsutismo y estados hiperandrogénicos / Hirsutism and hyperandrogenic states

Este es un artículo de revisión sobre lo que es el hirsutismo. Se expone que la mayor causa está asociada con el ovario poliquístico. Se describe la producción ovárica y suprarrenal de andrógenos en la mujer, las diferentes manifestaciones de hiperandrogenismo, las diversas clasificaciones que hay para el diagnóstico y clasificación clínica del hirsutismo y el papel que juega la 5-alfa-reductasa. Se postulan las principales etiologías, el diagnóstico y el manejo de esta patología.

This es a review article about what is hirsutism. It is exposed that the greatest cause associated is polycystic ovary. Ovarian and adrenal androgen production are described, the different manifestations of hyperandrogenism, the different classification systems for diagnosis and clinical classification of hirsutism and the role of 5-alfa-reductase. The main etiologies are postulated, as well as diagnosis and management of this pathology.

Covid-2. Vacunas y política. / Covid-2. Vaccine and politics

La pandemia de Covid-2 ha cambiado muchas cosas. Se ha tornado todo hacia la virtualidad, ha aumentado la vida familiar pero ha cerrado otras como bares, restaurantes y colegios. Ha impactado de manera profunda la economía, esperándose un retorno lento hacia la normalidad. El descubrimiento de una vacuna pareciera ser la solución a todo esto. Hoy hay una carrera entre diversos laboratorios por la investigación de la vacuna y en esa carrera están implicados los políticos. La administración Trump ha impulsado tratamientos para luego retractarse. La FDA ha sido laxa y sugiere aprobar de manera rápida una vacuna. En Colombia se ha nombrado una comisión para visitar países y tratar de garantizar la adquisición de vacunas e incluso autorizar en el país los estudios fase 3.

The Covid-2 pandemics has changed many things. Everything has turned to virtuality, family life has increased, but other things were closed such as bars, restaurants, and schools. It has a profound impact in economy, awaiting for a slow return to normality. The discovery of a vaccine seems to be the solution. Today there's a race between various laboratories for investigation in vaccines and in this race politicians are implicated. Trump's administration has impulsed some treatments for then going back. FDA has been lax and suggested approving a vaccine in a fast track. In Colombia a committee has been appointed for visiting countries and trying to guarantee acquisition of vaccines and even authorize phase 3 studies in our country.

Síntomas vasomotores en la menopausia: una mirada a la fisiología / Vasomotor symptoms in menopause: a look to physiology

En este artículo colocamos en contexto la edad y el envejecimiento, incluimos la menopausia como desarrollo en la edad media de la mujer y examinamos detenidamente la fisiología del eje gonadal a la luz de los últimos descubrimientos del inicio de la menstruación, su desarrollo hasta la etapa de la transición menopáusica y la explicación actual del origen de los síntomas vasomotores. También se revisan los tratamientos derivados de los nuevos conocimientos acerca de la regulación de gonadotropinas que podrían ser utiles como alternativa en las mujeres que no toleran o que tienen contraindicación absoluta de la terapia hormonal convencional con estrógeno y progestágenos.

In this article we put age and aging into context, include menopause as a development in the middle age of women, and carefully examine the physiology of the gonadal axis in light of the latest discoveries of the onset of menstruation, its development to the stage of the menopausal transition and the current explanation of the origin of vasomotor symptoms. The treatments derived from the new knowledge about the regulation of gonadotropins that could be useful as an alternative in women who do not tolerate or have absolute contraindication to conventional hormonal therapy with estrogen and progestogens are also reviewed.

La educación continúa virtual ¿Quiénes son los favorecidos? / Education remains virtual: Who are favored?

Creo que todos estamos de acuerdo en que la pandemia ha traído cosas buenas, regulares y malas; también, en que no todos lo sufren así, pues lo que para algunos es bueno, para otros no lo es o lo es menos. Ha sido como una ruleta, y algunos en todos los campos han sido favorecidos -como por ejemplo los servicios a domicilio, los supermercados, el internet, las empresas de comunicación virtual-, mientras otros han sido extremadamente perjudicados -por ejemplo los restaurantes, los conciertos, los deportes masivos, el transporte

I believe that pandemics brought good, and bad things

¿El COVID-19 matará el examen físico de rutina? / Will Covid-19 kill routine physical examination)

El editorialista hace uncuestionamiento sobre el impacto que la pandemia por Covid 19 ha tenido sobre el ejercicio de la medicina dificultando cosas de la práctica diaria como la realización del examen físico.

This editorialist questions the impact hat Covid-19 pandemia has on the exercise of medical practice in basic things such as routine examination.

¿El COVID-19 matará el examen físico de rutina? / Will Covid-19 kill routine physical examination?

El editorialista se cuestiona si la pandemia por Covid-19 tendrá impacto en la práctica de la medicina en cosas tan sencillas como la realización rutinaria del examen físico.

Disruptores endocrinos en reproducción / Endocrine disruptors in reproduction

Este es un artículo de revisión en el que se describe cómo los disruptores endocrinos pueden interferir en la actividad hormonal y reproductiva normal e incluyen productos naturales como los fitoestrógenos y artificiales como dioxinas y compuestos similares. Se pueden encontrar en muchos productos cotidianos, incluidos botellas de plástico, metal, latas de alimentos, detergentes, retardantes de llama, alimentos, juguetes, cosméticos y pesticidas. Se pueden ingerir a través de alimentos, inhalar por gases o exposición a través de la piel y pueden llegar al feto por paso por la placenta. A largo plazo pueden tener efecto sobre el crecimiento de las mamas, el desarrollo de la pubertad, el tamaño de los testículos y el pene. Su forma de actuar puede ser suplantando las hormonas naturales, bloqueando su acción o variando sus niveles. Pueden actuar a través de factores de transcripción y reflejarse en cambios epigenéticos. Se describen diversos compuestos como pesticidas, alquifenoles, bisfenol A, ftalatos, parabenos y su impacto sobre el sistema endocrino y reproductivo.

This is a review article that describes the way endocrine disruptors can interfere with hormonal and reproductive normal activity, and includes natural products such as phytoestrogens and artificial products like dioxins and similar compounds. They can be found in many daily products including plastic bottles metal, food cans, detergents, flame retardants toys, cosmetics and pesticides. They can be eaten through foods, inhaled with gases or exposed by the skin and can arrive to the fetus crossing the placenta. On long term they can have effects on breast growth, puberty development, and the size of the testicles and penis. They can act supplanting natural hormones, blocking its action or varying its levels. They can also act through transcription factors and impact epigenetic changes. Various compounds are described such as pesticides, alquiphenoles, bisphenol A, faltes, parabenes and their impacto in endocrine and reproductive systems.

Acerca de la nueva amenaza contra la terapia hormonal menopáusica / About the new menace against menopausal hormone therapy

Largo y difícil ha sido el camino recorrido por la terapia hormonal iniciando en los años setentas cuando aparecen dos artículos mostrando que el uso de terapia con estrógenos solos se asocia con aparición de hiperplasia y carcinoma de endometrio. Los estudios posteriores, bastante alentadores sugerían la protección cardiovascular con el uso prolongado de la terapia hormonal. Gracias a sus hallazgos se diseñaron estudios prospectivos en poblaciones de riesgo que desmintieron esto y que condujeron al estudio WHI en el que se suspende prematuramente por incremento en los eventos cardiovasculares incluyendo los trombóticos. Fueron muchos años tratando de recuperar la confianza en la terapia hormonal cuando se publica en Lancet un metaanálisis que muestra incremento del riesgo de cáncer de mama con la terapia hormonal. Muchas asociaciones científicas se han manifestado dado el diseño de este estudio haciendo que sus conclusiones no sean válidas.

Long and winding road has been travelled by hormone therapy, starting in the seventies when two papers appeared showing that the use of therapy con estrogen alone was associated with endometrial hyperplasia and carcinoma. Later studies, pretty encouraging, suggested cardiovascular protection with prolonged use of hormonal therapy. Thanks to these findings prospective studies were designed in high risk cohorts that cleared this and conducted to the WHI study, stopped prematurely because of an increase in cardiovascular events including thrombotic events. Many years went by trying to regain confidence in hormone therapy when a metanalisis was published in Lancet showing increase on breast cancer risk with hormone therapy. Many scientific associations have made pronunciations against the study's design showing its conclusions are not valid.

Síndrome de Sheehan: Epidemiología, clínica, diagnóstico y manejo / Sheehan's syndrome: Epidemiology, clinical features, diagnosis and treatment

El síndrome de Sheehan es la necrosis de la hipófisis. Conduce a hipopituitarismo y es causado por vasoespasmo, trombosis e isquemia de las arterias hipofisiarias y se asocia con varios grados de disfunción de la glándula, Es más común en países en vías de desarrollo y poco frecuente en países desarrollados. En 1937 Sheehan describió una serie de autopsias con hallazgo de atrofia de la hipófisis con hemorragia postparto como causa común. La incidencia puede aproximarse a 5 casos por 100.000 nacidos vivos y el diagnóstico puede ser tardío entre 1 y 33 años luego del parto. El principal factor de riesgo es el embarazo. La disfunción endocrina es progresiva, sugiriendo que puede haber un trasfondo autoinmune asociado. Generalmente la primera manifestación es la agalactia seguida de amenorrea y otros signos de panhipopituitarismo pueden aparecer progresivamente. Los síntomas pueden ser escasos lo que dificulta el diagnóstico. La RNM es la imagen preferida para el diagnóstico y el tratamiento depende de las líneas hormonales comprometidas.

Sheehan´s syndrome is the necrosis of the hypophysis. It conducts to hypopituitarism and is caused by vasospasm, thrombosis and ischemic damage of hypophyseal arteries and is associated with various degrees of disfunction of the gland. It is more common in developing countries and unfrequent in developed ones. In 1937 Sheehan described a series of autopsies finding atrophy of the hypophysis with postpartum hemorrhage as a common cause. The incidence may be around 5 cases for 100.000 born alive, and the diagnosis can be done between 1 and 33 years after parturition. The basic risk factor is pregnancy. The endocrine disfunction is progressive, suggesting an autoimmune background associated. Usually the first clinical manifestation is agalactia followed by amenorrhea and later signs of panhypopituitarism may appear. Symptoms may be scarce and difficult diagnosis. MRI is the preferred imaging for diagnosis and treatment depends on endocrine deficiencies present.

El drama de las EPS y los pacientes / The drama of Health Promoter Entities and patients

Esta editorial se basa en el resultado de un estudio en el que demostraron que pacientes adherentes al placebo tenían mejor desempeño en cuanto a falla cardíaca que los asignados a medicamento pero que no siguieron las recomendaciones. Esto demuestra algo que no se enseña en las universidades y es la importancia de la relación médico paciente y que en los modelos de atención de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) se encuentra comprometida por los tiempos que asignan. Sin duda el mejor tratamiento en ocasiones es escuchar al paciente y dedicar apenas un 20% del tiempo de la consulta al examen.

This editorial is base on a study that demonstrated that patients with cardiac failure but adherent to recommendations did better than dose assigned to active treatment but didn't follow recommendations. This shows something that isn't taught in universities and is the importance of patient - doctor relation and that in the model imposed by Health Promoter Entities is compromised because of times assigned. No doubt the best treatment in many occasions is listening the patient and leaving only 20% of consultation for his physical examination.

Síndrome de ovario poliquístico en adolescentes / Polycistic ovary syndrome in adolescents

En la actualidad, se puede desarrollar un plan de tratamiento individualizado para las adolescentes con características de SOP. La identificación a través de la historia clínica, el examen físico y los datos de laboratorio permite el diagnóstico oportuno durante la pubertad y adolescencia. Con esto se pretende instaurar medidas precoces y mejorar la calidad de vida de estas pacientes, ya que el tratamiento de las características clínicas y las comorbilidades es vital para la salud y la autoestima de las adolescentes con SOP.

Nowadays an individualized treatment plan for adolescents with characteristics of PCOS can be developed. Identification through medical record, physical examination and laboratory analysis allows a prompt diagnosis during puberty and adolescence. With this the idea is to establish early measures and improve quality of life of these women, having in mind that treatment of clinical features and comorbilities is vital for health and sel-esteem of the adolescents with PCOS.

Muestras médicas y sus implicaciones comerciales / Medical samples and its commercial implications

Dentro de la famosa palabra "compliance" usada por los laboratorios farmacéuticos su aplicación en Estados Unidos ha sido muy estricta y se extiende a las muestras médicas. Entre nosotros pareciera que los pacientes de bajos recursos no reciben esas muestras más que aquellos particulares o de mejores recursos económicos. Por lo tanto las muestras médicas se convierten en una estrategia de marketing. En ocasiones se administran muestras para iniciar el tratamiento que luego es discontinuado e incrementa el número de consultas de urgencias por el pobre control de enfermedades crónicas. Finalmente el fabricante lo que busca al proporcionar las muestras es promocionar sus productos. Por lo tanto hay que ser cautos en saber a quién se entrega la muestra y con que fin.

In the famous word "compliance" used by pharmaceutical industries its application in the United States has been very strict and has extended to medical samples. Between us it seems that lower income patients do not receive these samples more than those who pay for services or have better income. So medical samples become in marketing strategies. On occasions samples are administered for starting a treatment and then it is discontinued, I and this increases the number of consultations in urgency services for poor control of chronic diseases. Finally the manufacturer what is looking with samples is to promote his products. It is then important to be careful to know to whom and why for a medical sample is given.

Pubertad. Inicio. Pubertad precoz. Pubertad retardada / Puberty. Initiation. Precocious puberty. Delayed puberty

Se hace una revisión sobre los mecanismos moleculares implicados en la iniciación de la pubertad incluyendo la leptina y las kisspeptinas. La leptina es un péptido producido en el tejido adiposo e implicado en la regulación del apetito. Además este péptido interactúa con otros a nivel central e interfiere con la función del eje reproductivo, en especial la proopiomelanocortina (POMC) y el neuropéptido Y (NPY). La restricción de alimento retrasa la pubertad y el exceso de leptina la acelera. La señalización a través de neuronas productoras de kisspeptina es importante para la iniciación de la pubertad y la unión con su receptor activa una cascada de señalización sobre la producción de GnRH. Se han descrito otras vías implicadas en el comienzo de la pubertad que aún se encuentran en estudio. Se estima que gran parte de la variación del momento de la pubertad en humanos tiene que ver con factores genéticos.

A review is done about the molecular mechanisms implicated in puberty beginning, including leptin and kisspeptins. Leptin is a peptide produced in adipose tissue and implicated in appetite regulation. This peptide interacts with other peptides in central level and interferes with reproductive axis functioning, especially with proopiomelanocortin (POMC) and Neuropeptide Y (NPY). Food intake restriction delays puberty while leptin excess accelerates it. Signaling through kisspeptin producing neurons is important for initiation of puberty and union with its receptor activates a signaling cascade over GnRH production. Other paths implicated in puberty initiation have been described but are still being studied. It is estimated that great part of variations in the moment of puberty in humans are related to genetic factors.

Uso de aspirina para prevenir ECVen el adulto mayor / Use of aspirin to prevent ECV in adult May

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la causa más frecuente de muerte en las mujeres y también en los hombres- de edad adulta mayor, entre las cuales obviamente están nuestras pacientes menopáusicas.

Cardiovascular disease (CVD) is the most frequent cause of death in women - and also in men - of older adulthood, among which obviously our menopausal patients are

Los alimentos orgánicos y cáncer / Organic foods and cancer

En 2015, la International Agency for Research on Cancer1 clasificó 3 pesticidas de uso frecuente en la agricultura, glifosato, malatión y diazinon, como carcinógenos para humanos (grupo 2A), basada en evidencia de estudios de exposición ocupacional en humanos y estudios de laboratorio en los animales. A través de exposición ocupacional (principalmente en entornos agrícolas), el malatión se asocia con cáncer de próstata, el diazinon está asociado con cáncer de pulmón, y los 3 pesticidas son individualmente relacionados con el linfoma no Hodgkin.

In 2015, the International Agency for Research on Cancer1 classified 3 pesticides for use frequent in agriculture, glyphosate, malathion and diazinon, as carcinogens for humans (group 2A), based on evidence from occupational exposure studies in humans and studies of laboratory in animals. Through occupational exposure (mainly in agricultural environments), malathion is associated with prostate cancer, diazinon is associated with lung cancer, and the 3 pesticides are individually related to the lymphoma not Hodgkin

Insuficiencia ovárica prematura / Premature ovarian failure

Introducción La menopausia es el paso final en el proceso denominado envejecimiento ovárico. La disminución relacionada con la edad en el número de folículos dicta el inicio de la irregularidad del ciclo y el cese final de la menstruación. En paralelo, la descomposición en la calidad de los ovocitos contribuye a la disminución gradual de la fertilidad y la aparición final de esterilidad.

Introduction Menopause is the final step in the process called ovarian aging. The decrease related to age in the number of follicles dictates the beginning of the irregularity of the cycle and the final cessation of menstruation. In parallel, the decomposition in the quality of the oocytes contributes to the gradual decrease of fertility and the final appearance of sterility.